Kaszlesz i kaszlesz? Trwa to już ponad dwa tygodnie? Zrób badania! To może być krztusiec!

- Co to za choroba krztusiec?

- Krztusiec, czyli koklusz, jest ostrą chorobą zakaźną i zaraźliwą, wywoływaną przez bakterie, tzw. pałeczki krztuśca Bordetella pertussis. To choroba, o której trochę zapomniano dzięki szczepieniom, ale o której należy nadal pamiętać, bo dotyczy wszystkich, zarówno dzieci jak i dorosłych. Choroba występuje dość często. Zakaźność krztuśca jest wysoka, na równi z ospą wietrzną i należy do jednej z najbardziej zaraźliwych chorób zakaźnych. Na sto nieuodpornionych osób, stykających z chorym na krztusiec, 80-90 zachoruje.

Zakaża tylko osoba chora, nie ma nosicielstwa w tej chorobie. Krztusiec dostaje się do ustroju drogą powietrzno-kropelkową, w czasie kaszlu, czy kontaktu z wydzieliną (katar, ślina) osoby chorej, która wydala bakterie w wydzielinie z górnych dróg oddechowych. Osiedla się ona w drogach oddechowych, przyczepiając do nabłonka migawkowego dzięki czynnikom adhezyjnym. Bakterie krztuśca nie mają cech inwazyjności, co oznacza, że nie przedostają się do krwi, ale wydzielają toksyny, które dają obraz kliniczny i powikłania w przebiegu tej choroby. Produkowane przez bakterie toksyny działając miejscowo powodują destrukcję nabłonka migawkowego. Ich działanie ogólnoustrojowe, wywołuje charakterystyczne objawy kliniczne krztuśca.

- Jak wygląda przebieg choroby?

- Okres wylęgania krztuśca wynosi od 6 do 20 dni, średnio dwa tygodnie. W tym czasie nie ma objawów klinicznych do momentu pierwszej fazy choroby - kataralnej, w której dominują objawy takie, jak w zwykłej infekcji wirusowej: suchy kaszel, nieżyt gardła, zapalenie spojówek, nieznaczne podwyższona temperatura. Nie jesteśmy wtedy w stanie powiedzieć, że to będzie krztusiec. Ta pierwsza faza trwa 1-2 tygodnie. Po tym okresie choroba przechodzi w drugą fazę - napadowego kaszlu. Kaszel zaczyna się stopniowo nasilać i choroba przechodzi w okres napadowego kaszlu z charakterystycznym zanoszeniem się, wykrztuszaniem śluzu i wymiotami. Takich ataków w ciągu doby może być ok. 15. Kaszel jest bardzo męczący, napadowy, z zaczerwienieniem twarzy, nieraz przypomina pianie w trakcie wdechu. Dziecko często jest przerażone, dusi się i usiłuje wykrztusić zalegający gęsty śluz, co często kończy się wymiotami. Ten okres trwa od 4-6 do nawet 10 tygodni, gdy jest niewłaściwie rozpoznany i nieleczony. Taki kaszel to potężny wysiłek szczególnie dla małych dzieci. U tych najmniejszych dzieci mogą wystąpić bezdechy, czego najbardziej się obawiamy.

U dorosłych krztusiec może mieć postać atypową, osoba zaszczepiona, choruje trochę łagodniej. Wtedy może być problem z uświadomieniem, że to kaszel krztuścowy. Ale gdy kaszel trwa powyżej 2 tygodni, zawsze należy zwrócić uwagę i pomyśleć, że to może być krztusiec. U osób starszych, może być powikłany zaburzeniami snu, nietrzymaniem moczu, utratą masy ciała, napadowym poceniem się, przepuklinami pachwinowymi. Ze względu na rozpowszechnione błędne przekonanie, że krztusiec to choroba wyłącznie małych dzieci, oraz, że szczepienia w wieku dziecięcym chronią przed zachorowaniem przez całe życie, rozpoznanie krztuśca u osób dorosłych bywa pomijane lub stawiane zbyt późno. Trzecia faza choroby - faza zdrowienia - to czas ustępowania kaszlu napadowego, może trwać 1-2 tygodnie. W tej fazie choroby systematycznie zmniejsza się częstość oraz nasilenie napadów kaszlu. Po przechorowaniu krztuśca jeszcze przez wiele tygodni pozostaje gotowość do reagowania kaszlem na różne bodźce.

- Kto najczęściej choruje?

- Najbardziej narażone na ciężką postać choroby są dzieci do 2 miesiąca życia i dzieci nieszczepione. Chorują też osoby z niepełnym zrealizowanym cyklem szczepień, a ryzyko zachorowania rośnie wraz z upływem czasu od ostatniej dawki szczepionki. Odporność nabyta po naturalnym zakażeniu pałeczką krztuśca również jest nietrwała i przemija w ciągu 5-10 lat od zachorowania. Zakażenie pałeczką krztuśca może dotyczyć różnych populacji tj. studentów, pracowników ochrony zdrowia, nauczycieli, osób starszych przebywających w domach opieki społecznej. Pracowników służby zdrowia uważa się za grupę wysokiego ryzyka zakażenia pałeczką krztuśca. Podkreśla się rolę dorosłych jako źródło zakażenia dla dzieci, szczególnie w przypadku noworodków i małych dzieci, u których krztusiec daje poważne powikłania mogące mieć konsekwencje zdrowotne, a nawet zagrażać życiu chorych.

- Jak ważne jest szczepienie?

- Zgodnie z kalendarzem szczepień, pierwsze szczepienie powinno odbyć się w 2 miesiącu życia (7 tydz. życia), następnie po 6 tygodniach od pierwszej dawki podaje się druga dawkę (3-4 miesiąc życia), a następnie po kolejnych 6 tygodniach podaje się trzecią dawkę (5 miesiąc życia). Dawkę przypominającą (w sumie czwartą) podaje się w 16-18 miesiącu i kolejną w 6 roku życia dziecka. Szczepienia przeciw krztuścowi w Polsce są powszechne i w grupie dwulatków odsetek dzieci mających pełny cykl szczepień wynosi 94-99 procent.

Zgodnie z zaleceniami ekspertów szczepienie przypominające winny otrzymać dzieci 14-letnie (szczepienia nieobowiązkowe). Zalecono również szczepienia przeciwko krztuścowi wszystkim osobom dorosłym powyżej 19 roku życia (podanie pojedynczej dawki przypominającej co 10 lat) oraz osobom w podeszłym wieku, pracownikom oddziałów noworodkowych i dziecięcych. Nie zaleca się wykonywania badań serologicznych w kierunku krztuśca przed szczepieniem, a przechorowanie krztuśca nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia. Warto podkreślić, iż odporność po szczepieniu jak i po przechorowaniu nie jest trwała, zwykle zmniejsza się po 5-10 latach. Warto pamiętać, że przebieg choroby u dzieci najmłodszych bywa bardzo ciężki, może skończyć się nawet zgonem, stąd ważne jest zabezpieczenie dziecka szczepieniem.

- Jakie badania należy wykonać w przypadku podejrzenia krztuśca?

- Gdy uporczywy kaszel trwa powyżej 2 tygodni, warto wykonać badania diagnostyczne. Inne badania wykonuje się u niemowląt, inne u dorosłych. Rodzaj badania zależy również od czasu trwania choroby. Gdy jest to małe dziecko i typowy obraz, warto sięgnąć po badania izolujące pałeczkę krztuśca (hodowla bakterii Bordetella pertussis) czy wykrycie bakteryjnego DNA krztuśca. Materiałem, w którym poszukuje się bakteryjnego DNA jest wydzielina z gardła, uzyskana metodą wymazu. Metoda PCR jest metodą szybką, czułą i specyficzną ale kosztowną. U małych dzieci nie stosuje się oceny serologicznej (określenie IgG) ze względu na słabe strony tego badania. To badanie ma większe zastosowanie u dorosłych. Ale też sam wzrost poziomu IgG dowodzi jedynie, że mieliśmy kontakt z pałeczką krztuśca czyli jest wynikiem szczepień, albo zakażenia tą bakterią. Dlatego przy oznaczeniu przeciwciał w klasie IgG potwierdzeniem zachorowania na krztusiec jest dynamika miana wykazana w dwóch badaniach pobranych w odstępie minimum 2 tygodni.

Warto również pamiętać, że przeciwciała przeciwkrztuścowe pojawiają się w surowicy dopiero w 3-4 tygodniu trwania choroby osiągając najwyższe stężenie po 7-8 tygodniu od zachorowania.

Jako że trudno czekać tyle czasu na rozpoczęcie leczenia, stąd leki podaje się choremu od razu, przy postawieniu diagnozy na podstawie obrazu klinicznego.

- Jak odróżnić krztusiec od przeziębienia?

- Przeziębienie zazwyczaj mija po okresie 7 dni. Krztusiec nie mija, okres 1-2 tygodni to dopiero pierwsza faza - kataralna, przechodząca w przewlekły okres kaszlu, który trwa trzy miesiące. Gdy kaszel się przedłuża i nasila powinno zaniepokoić to lekarza i skłonić do wykonania badań. Pomocnym może być również badanie morfologiczne krwi, gdyż w przebiegu krztuśca dochodzi do wzrostu liczby białych krwinek do 10-50 tys/mm z limfocytozą od 50 do 80 procent z wyjątkiem noworodków i niemowląt do 6 miesiąca życia.

- Jak wygląda leczenie?

- Krztuśca nie można wyleczyć sposobami domowymi. Lekiem z wyboru jest antybiotyk z grupy makrolidów. Stosujemy go przez okres 2-3 tygodni. Inne leki alternatywne to tetracykliny, kotrimoksazol, rifampicyna, jednak skuteczność tych antybiotyków jest mniejsza niż makrolitów. Antybiotyk nie leczy kaszlu, likwiduje natomiast bakterie. Sam kaszel może utrzymywać się dość długo, do 3 miesięcy, a nawet dłużej. Zmniejsza się wprawdzie jego częstość i napady, ale w momencie wysiłku czy kontaktu z zimnym powietrzem, kaszel może się nasilać.

- Jakie mogą być powikłania nieleczonej choroby?

Podając antybiotyk zapobiegamy powikłaniom ze strony układu oddechowego, takim jak zapalenie płuc, ropniak opłucnej, rozedma, niedodma, zapalenie ucha. Powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego to encefalopatia albo zapalenie mózgu, które często kończą się zgonem.

U małych dzieci boimy się bezdechów, dlatego noworodki i niemowlęta powinny być hospitalizowane. Najdramatyczniejszym powikłaniem jest zgon.

- Czy dorośli powinni się szczepić od krztuśca?

- Przyjęło się, że krztusiec to choroba wieku dziecięcego, ale jest to również choroba wieku dorosłego. Dlatego szczepić powinno się nie tylko dzieci, ale też populację osób dorosłych, która jest źródłem zakażenia krztuśca. Taką szczepionkę powinny przyjmować zwłaszcza osoby pracujące w służbie zdrowia, żłobkach, przedszkolach, nauczyciele, osoby pracujące mający do czynienia z duża populacją ludzi (np. sprzedawcy). Najbardziej narażone na zachorowanie na krztusiec są osoby pracujące na oddziałach i w poradniach dziecięcych.

- Jak uniknąć zakażenia, gdy w rodzinie jest ktoś chory na krztusiec?

- Znaczenie ma wtedy profilaktyka poekspozycyjna, czyli zastosowanie antybiotyku w ciągu 3 tygodni od narażenia u osoby, która ma bliski kontakt z chorym i jego wydzielinami, czyli są to opiekunowie lub członkowie rodziny używający wspólnych naczyń czy sztućców. W tej grupie ryzyka są też niemowlęta, gdy mają np. starsze rodzeństwo chore, osoby z zaburzeniami odporności, niewydolnością oddechową, mukowiscydozą czy kobiety ciężarne i u nich profilaktyka jest bezwzględnie wskazana. Zalecane leki przeciwbakteryjne i schematy dawkowania w profilaktyce poekspozycyjnej są takie same jak w leczeniu krztuśca.