Kiedy trzeba wycinać migdałki? A może czasami wystarczy je skrócić?

- Czym są migdałki?

- Migdałki stanowią skupienie tkanki limfatycznej, należącej do układu chłonnego gardła. Najbardziej znane są dwa: podniebienne i gardłowy, zwany migdałkiem trzecim. Te podniebienne, które są największe, możemy zobaczyć samodzielnie, leżą po obu stronach gardła środkowego. Migdałek gardłowy znajduje w obrębie części nosowej gardła, powyżej podniebienia. Nie zobaczymy go w lusterku sami, może go obejrzeć i ocenić za pomocą specjalnych narzędzi laryngolog. Oprócz tych trzech migdałków w obrębie gardła są też migdałki trąbkowe, znajdujące się w obok ujść trąbek słuchowych do gardła. Mamy też migdałek językowy, na nasadzie języka. Są jeszcze drobne skupienia tkanki limfatycznej w obrębie gardła środkowego oraz tak zwane pasma boczne gardła. Tkanka chłonna gardła jest ważna i potrzebna. W migdałkach istnieje pewien rodzaj fabryki immunologicznej. Tu powstaje odpowiedź przeciwko patogenom, trafiającym do nas drogą pokarmową i oddechową. Tkanka migdałków służy do tego, aby rozpoznać antygeny i bierze udział w tworzeniu odpowiedzi przeciwko nim. Co ciekawe, w tym miejscu tworzą się komórki pamięci, które potem funkcjonują w różnych miejscach, nie tylko w obrębie gardła, ale też np. w uchu środkowym, gruczołach łzowych, ślinowych, w obrębie oskrzeli.

- Jakie schorzenia migdałków występują najczęściej?

- Problemy dzielimy na trzy grupy: schorzenia zapalne, choroby wynikające z przerostu migdałków oraz schorzenia nowotworowe, na szczęście bardzo rzadkie u dzieci.

- Czym objawia się przerost migdałka gardłowego?

- Jest on reakcją na nawracające infekcje. Migdałek znajduje się w sztywnej przestrzeni kostnej, jaką jest część nosowa gardła. Gdy zwiększają się jego wymiary, powoduje obturację nosogardła. Prowadzi to do upośledzenia drożności nosa, często znacznego stopnia. Dziecko wtedy oddycha przez usta. Konsekwencją jest też zatkanie trąbek słuchowych, co sprzyja ostrym zapaleniom ucha środkowego oraz powstawaniu wysiękowego zapalenia ucha, które jest najczęstsza przyczyną niedosłuchu w wieku dziecięcym. Przerośnięty migdałek jest też przyczyną nawracających zapaleń zatok, częstych katarów, przedłużających się po infekcjach. Może występować też upośledzenie węchu.

- Jak wygląda diagnostyka przerostu tego migdałka?

- Ocena migdałka, który jest ukryty w nosogardle jest dosyć trudna. Częścią badania jest ocena części nosowej gardła lusterkiem. To badanie bardzo trudne, bo szczególnie młodsze dzieci nie chcą współpracować podczas badania. U małych dzieci samo nagrzanie lusterka nad palnikiem budzi strach, a u wielu osób włożenie go za podniebienie powoduje odruchy wymiotne. Daje się w ten sposób zdiagnozować ok. 50 proc. dzieci. Obecnie złotym standardem jest ocena fiberoskopowa. Polega na wprowadzeniu fiberoskopu - giętkiego endoskopu przez nos, który jest znieczulony. Jest to badanie nieinwazyjne, pozwala na ocenę nozdrzy tylnych. Jeśli przerośnięty migdałek przesłania 60 proc nozdrzy tylnych jest to wskazanie do interwencji zabiegowej. U dzieci starszych można też oceniać migdałek przez nos, po uprzednim znieczuleniu, za pomocą endoskopów sztywnych. Część rodziców przychodzi do lekarza z wynikiem RTG, które nie jest jednak badaniem rutynowym.

- Kiedy wycina się przerośnięty trzeci migdał?

- Sam przerost, jeżeli nie są z tym związane schorzenia narządów położonych w jego sąsiedztwie, nie jest wskazaniem. Dopiero jeżeli mamy znacznego stopnia upośledzenie drożności nosa, nawracające zapalenie zatok przynosowych, wysiękowe lub nawracające ostre zapalenie ucha, zaburzenia węchu, nosowanie, zespół zaburzeń oddychania w czasie snu oraz wady zgryzu, migdałek można usunąć. Zabieg ten wymaga hospitalizacji, jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym, przy pomocy jednej z metod: klasycznie, laserowo, za pomocą koblacji. Zabieg nie jest ryzykowny, największym ryzykiem jest krwawienie pooperacyjne, dotyczące niewielkiej grupy dzieci. Zazwyczaj pacjent wychodzi do domu po 24 godzinach. Zabieg może też być wykonany w ramach chirurgii jednego dnia, gdy dziecko przychodzi do szpitala z kompletem badań i po około 6 godzinach po zabiegu może być wypuszczone do domu.

- Jakie objawy powinny zaniepokoić przy przeroście migdałków podniebiennych?

- Migdałki te przerastają równie często jak gardłowy, należą do tej samej tkanki limfatycznej, ma to również związek z częstymi infekcjami dróg oddechowych. Przerost oznaczamy w stopniach od 1 do 4, informuje on, jaką przestrzeń między łukami podniebiennymi zajmuje masa migdałków. Jeśli powierzchnia wypełniona jest w ponad 75 proc. to mamy przerost 4 stopnia, czyli duży, blokujący przestrzeń gardła środkowego. Pacjent ma wtedy mowę kluskowatą, w pozycji leżącej migdałki zapadają się powodując chrapanie, może występować ślinotok, mniejszy apetyt. Decydujemy się wtedy na operację migdałków. Generalnie zabiegi wykonywane są z powodu przyczyn zapalnych (głównie nawracających angin paciorkowcowych) i ich powikłań oraz w związku z przerostem migdałków.

- Jaka jest różnica między przycięciem a wycięciem migdałków?

- Zazwyczaj jeżeli kwalifikujemy pacjenta do interwencji z powodu przerostu migdałków, zależy nam na zmniejszeniu masy migdałka i udrożnieniu gardła, wtedy przycinamy tylko tę jego część, która wystaje poza łuki podniebienne. Pozostała część migdałka zostaje. To zabieg mniej inwazyjny niż wycięcie w całości. Na całkowite usunięcie migdałków decydujemy się najczęściej ze względu na nawracające anginy, przy czym przynajmniej raz w czasie choroby trzeba wykonać posiew z migdałka, który potwierdzi, że jest to angina paciorkowcowa.

- Czy wycięcie migdałków oznacza, że nigdy nie zachoruje się już na anginę?

- Nie zachoruje się na anginę migdałków podniebiennych, ale można na anginę migdałka językowego lub trzeciego.

- Czy samo powiększenie migdałków bez żadnych dolegliwości, może być oznaką jakiejś choroby?

- Raczej jest to konsekwencja wcześniej przebytych infekcji. Z jednym wyjątkiem - gdy jest to powiększenie jednostronne, bez związku z infekcją i migdałek ma inny wygląd niż ten po drugiej stronie. Wtedy powinniśmy się zgłosić pilnie do lekarza, bo takie jednostronne powiększenie może być objawem chłoniaka migdałka.