Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz: Bez reformy całego systemu kolejek na SOR-ach na pewno nie zlikwidujemy

Kilka dni temu prezes Jarosław Kaczyński opowiadał historię o znajomym, który czekał na SOR 17 godzin.
Siedział i czekał? To dla mnie niewyobrażalna sytuacja. Ja oczywiście rozumiem, że pacjent mógł spędzić na SOR-ze wiele godzin. Ale to jest czas, kiedy pacjent jest badany przez lekarza, ma pobrane badania, oczekuje na wyniki badań laboratoryjnych, ma zlecone badania obrazowe. W międzyczasie ma oczywiście włączone odpowiednie leczenie. Lekarz też potrzebuje czasu, żeby obserwować stan pacjenta: czy będzie się pogarszał, czy będzie się poprawiał, czy dolegliwości miną. SOR to nie jest sklep mięsny, gdzie wchodzimy, wybieramy i za chwilę wychodzimy z zakupami. Oddział ratunkowy jest miejscem, gdzie lekarz potrzebuje czasu na podjęcie decyzji. I często ten czas jest związany z obserwacją pacjenta. Więc trudno jest sobie wyobrazić sytuację, w której pacjent 17 godzin czeka na to, by jakikolwiek lekarz go zobaczył.

Drugie lądowisko szpitalne dla helikopterów LPR. Maszyny mogą lądować też na terenie Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Białymstoku

Ale kolejki na SOR-ach to codzienność?
Tak, mamy kolejki.

Z czego to wynika?
To problem bardzo złożony. Pacjenci zgłaszają się na SOR z domu, przywożą ich zespoły ratownictwa medycznego, a także z innych jednostek ochrony zdrowia, jak POZ, poradnie. Niejednokrotnie pacjenci są kierowani zupełnie bez powodu przez lekarzy rodzinnych – czasem nawet z wykonaną diagnostyką, w sytuacjach, gdy spokojnie mogliby zostać skierowani na konkretny oddział, zwłaszcza, gdy lekarz POZ widzi potrzebę hospitalizacji. Tym sposobem pacjentów na SOR byłoby mniej i nie frustrowaliby się długim pobytem.

SOR USK bez porozumienia z chirurgami. Szpital: ta sytuacja nie wymaga naprawy

Dlaczego tak się dzieje?
Jest przekonanie wśród części lekarzy POZ, że nie mogą pacjentów kierować na konkretne oddziały, że mogą skierować tylko na SOR. Nic bardziej błędnego. Nie rozumiem jakie są oczekiwania lekarza POZ, który wykonał diagnostykę u pacjenta i kieruje go na SOR, wiedząc, że wymaga hospitalizacji. Kierowanie pacjenta na SOR sprawia, że dołącza on do tej kolejki oczekujących zamiast trafić na oddział szpitalny.

Bo na SOR przychodzą przecież nie tylko pacjenci ze skierowaniami.
Pacjent, aby być przyjętym na SOR, nie wymaga skierowania. I to są pacjenci, którzy się zgłaszają z różnymi dolegliwościami, które ich niepokoją lub przychodzą „sprawdzić”, czy dzieje się coś złego. Inni zjawiają się z powodu bezradności, ponieważ nie mają dokąd się udać. Czasem wcale to nie są dolegliwości błahe. Nadal mamy pacjentów, którzy sami zgłaszają się na SOR, a po wykonaniu EKG okazuje się, że mają zawał serca. Są pacjenci przywożeni przez rodziny, u których rozpoznajemy udar mózgu. Nie jest to więc zawsze tak, że pacjent, który zgłasza się na SOR samodzielnie, zgłasza się bez powodu. Trudno oczekiwać od pacjenta, by sam potrafił zidentyfikować stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, szczególnie, gdy objawy nie są ostre. Wówczas powinien jednak mieć systemowo zapewnioną możliwość zweryfikowania stanu zdrowia tak, aby trafić na SOR tylko faktycznie, gdy jest to konieczne.

Bardzo dużo mówi się o zbędnych pobytach na oddziałach ratunkowych. Zawsze powtarzam, że jeśli pacjent wymaga wykonania na SOR-ze pewnych badań, rozszerzenia diagnostyki, o których decyduje przecież lekarz SOR, oznacza to, że znalazł się we właściwym miejscu. To pacjent, który wymaga jedynie zbadania i wypisania leków, może spokojnie być przyjęty w nocnej i świątecznej opiece czy przez lekarza POZ.

Kolejną grupą pacjentów są ci przywożeni przez zespoły ratownictwa medycznego. I te wszystkie grupy chorych spotykają się w jednym miejscu – na SOR-ze. Stąd właśnie kolejki. Niemożliwym jest zapewnić taką obsadę lekarzy, ratowników medycznych i pielęgniarek, by byli w stanie zaopatrywać tych wszystkich pacjentów jednoczasowo. Zresztą nawet nie ma takiej potrzeby. Po to mamy systemy triażowe, po to jest ustalony system segregacji pacjentów, byśmy mogli tych pacjentów, którzy faktycznie są w stanie zagrożenia zdrowotnego, szybko wychwycić z tej grupy i niezwłocznie się nimi zająć. Pacjenci z mniej istotnymi problemami mogą, a nawet muszą poczekać.

Białystok. Zaangażowani w walkę z pandemią otrzymali okolicznościowe monety wyemitowane przez Narodowy Bank Polski (zdjęcia)

Często pacjenci rozżaleni mówią „u was chyba trzeba umierać, by ktoś się zajął”. Sami nieświadomie podkreślają istotę działania oddziału ratunkowego. Zajmujemy się najpierw tymi, którzy potrzebują nas najbardziej. Smutna rzeczywistość jest taka, że najgłośniej krzyczą najmniej chorzy.
Jak pacjent ma sam ocenić, czy powinien iść na SOR, czy lepiej zgłosić się do nocnej i świątecznej opieki?
Nie winię pacjentów, że często nie są w stanie zidentyfikować, czy pozostają w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Szczególnie dotyczy to sytuacji, w których nie dzieje się nic gwałtownego albo są to dolegliwości przewlekłe, które przybierają na sile. Ta ocena należy właśnie do personelu medycznego. Pacjent niejednokrotnie może być przerażony swoim zachorowaniem i zupełnie nie wiedzieć, czy zagraża to jego bezpieczeństwu, czy też nie.

To co wtedy ma robić?
Jeśli to są godziny pracy, powinien skontaktować się ze swoim lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Może też udać się do nocnej i świątecznej opieki. I jeśli tam zostanie stwierdzony stan, który wymaga pogłębienia diagnostyki, to wtedy taki pacjent kierowany jest na SOR. Oczywiście są też pacjenci, którzy wzywają zespoły ratownictwa medycznego – wtedy to właśnie początkowo dyspozytor medyczny, później te zespoły oceniają stan pacjenta i decydują o dalszej ścieżce chorego.

Białystok: Centrum Symulacji Medycznych UMB już w październiku (zdjęcia)

Trudno jednak z udarem czy zawałem serca iść do nocnej opieki.
Oczywiście. I tacy pacjenci oczywiście zgłaszają się bezpośrednio na SOR. Ale zgłaszają się też pacjenci z bólem palca – nawet nie po urazie, trwającym od tygodnia, z ułamanym zębem, z wysypką na twarzy po zmianie kremu, bólami głowy trwającymi pół roku, a nawet z bezsennością…

Może uważają, że w ten sposób szybciej dostaną się do specjalisty.
W mojej ocenie wynika to właśnie z organizacji systemu ochrony zdrowia w Polsce. Pacjenci czasem nie mają dokąd się udać. Lekarz rodzinny ma ograniczone możliwości. W poradni spotykają się z kolejką – półroczną lub nawet dłuższą. Więc w swojej bezradności, bezsilności udają się na SOR – bo nie mają dokąd pójść. SOR stał się zatem buforem dla wszystkich niedoskonałości w systemie ochrony zdrowia.

Czasem idą na SOR, bo chcą mieć szybko wykonane wszystkie potrzebne badania. SOR jest traktowany jako przyspieszenie kolejki do specjalistów, jako przyspieszenie kolejki na badania…
Ależ dokładnie to zjawisko obserwujemy szczególnie pośród tych bardziej kreatywnych pacjentów. Ale nie należy zapominać, że tym sposobem tworzą kolejki, w których sami nie chcą się znajdować. Tylko przykry i bolesny dla pracowników oddziałów ratunkowych jest fakt niedoceniania „produktu”, jaki otrzymują. To chyba mnie najbardziej boli. Bo pacjent zgłasza się na SOR, przebywa na nim zdarza się kilkanaście godzin i przekaz jest taki, że czekał na SOR-ze te naście godzin. Czekał. Ale nie mówi i nie pamięta o tym, jak został zaopatrzony w tym czasie, ile miał wykonanych badań. I nie zastanawia się, ile czasu zajęłoby mu wykonanie tych badań w trybie ambulatoryjnym. A przecież niejednokrotnie obok badań laboratoryjnych jest to cała diagnostyka obrazowa, włącznie z tomografią komputerową. Pacjenci, mówiąc o tym, jak długo czekali, a raczej przebywali na SOR-ze, nie pamiętają o tym, co zyskali.

Karetka dla Ukrainy. Ukraińscy lekarze przyjechali po dar od UMB (zdjęcia)

Warto więc zamienić słowa: czekałem na SOR-ze, na: byłem.
Mnie słowo czekać kojarzy się z siedzeniem na krześle, staniem. Czekaniem na to, co ma się jeszcze wydarzyć. A zwykle pobyt na SOR-ze, nawet kilkunastogodzinny, jest uzasadniony. W tym czasie przecież coś się dzieje. W tym czasie są wykonywane pewne procedury, pacjent otrzymuje leki, wykonywana jest diagnostyka, wykonywane są konsultacje specjalistyczne. To jest bardzo cenne. Pacjenci czekają na całym świecie – stąd systemy segregacji, które nie są polskim wytworem. Nie ma takiego systemu organizacji oddziałów ratunkowych, który pozwala na przyjmowanie pacjentów w czasie rzeczywistym, od razu, jak tylko się zgłoszą. I jak już wspomniałam, właściwie nie ma takiej potrzeby.

Ilu pacjentów trafia na SOR Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku?
Miesięcznie około 3,5 tys. pacjentów. Wszystko zależy od pory roku, od tego, czy są wakacje, czy jak teraz – ponura jesień, okres częstszych zachorowań.

Ile osób przychodzi niepotrzebnie?
Właśnie: co to znaczy, że przychodzą niepotrzebnie? Takich pacjentów, którzy w mojej ocenie zgłosili się niepotrzebnie, jest nie więcej niż 20 procent. To osoby, które zgłaszają się na SOR i właściwie wymagają tylko zbadania przez lekarza i wypisania leków. To rzeczywiście są wizyty, które na oddziale ratunkowym są zbędne i niczym nieuzasadnione. Tacy pacjenci oczekują długo w kolejce – ich stan zdrowia upoważnia do tego. Mogą zawsze zrezygnować z wizyty w takim miejscu i udać się do NPL lub POZ. Tym bardziej, że irytują się, że ktoś, kto przyszedł po nich, już wszedł. Nie chcą zrozumieć, że inni pacjenci, priorytetowi, przyjmowani są szybciej.

O konieczności reformy SOR-ów mówi się od wielu miesięcy, a nawet lat. Zmian chce Ministerstwo Zdrowia, chcą ich i sami lekarze.
Zmian na SOR-ach nie można rozpatrywać w kategoriach, czy są one możliwe – one są po prostu konieczne. Dziś oddział ratunkowy jest pewnego rodzaju buforem całego systemu ochrony zdrowia. Jeśli pacjent nie ma gdzie się zgłosić, zgłosi się na SOR. To zdecydowanie wymaga zmiany.

A jakie zmiany są planowane?
Jest wiele propozycji złożonych przez Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej i przez Stowarzyszenie Lekarzy Ratunkowych. Wszystkie te propozycje wymagają przedyskutowania w gronie ekspertów tak, by wypracować optymalny model dostosowany do realiów Polski. Nie sztuką jest przenieść wzorzec, który sprawdzony za granicą, przy naszej organizacji ochrony zdrowia skończy się porażką. W tej chwili, co mnie bardzo cieszy, powstała grupa robocza przy Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Myślę, że jej prace zaowocują pewnymi ustaleniami, zmianami dotyczącymi również zmian całej ochrony zdrowia, bo nie wyobrażam sobie realnego usprawnienia organizacji SOR bez zmian w całym systemie ochrony zdrowia. Ale musimy pamiętać, że te zmiany nie dokonają się od razu.

Jedną ze zmian ma być wymóg utworzenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w każdym szpitalu, w którym funkcjonuje SOR.
To nie jest wymóg nowy – istnieje już od kilku lat. Tyle tylko, że był on wielokrotnie odraczany. Od 1 stycznia bezwzględnie przystępujemy do realizacji tego zapisu, o czym wiemy od dawna.

Dlaczego to tak ważne?
Bo nocna opieka w założeniu ma odciążyć SOR-y. Nie wszyscy muszą przecież mieć rozszerzoną diagnostykę.

Kolejną zmianą ma być konieczność zatrudniania na SOR-ach lekarzy medycyny ratunkowej.
I bardzo dobrze. Mało tego, kierownikiem każdego oddziału ratunkowego powinien być specjalista medycyny ratunkowej. Przyszedł czas, by postawić na jakość oddziałów ratunkowych i kompetencje zatrudnionych tam lekarzy. Nie wyobrażam sobie oddziałów ratunkowych bez żadnego specjalisty, opartych jedynie na tzw. lekarzach systemu – przetrwałym relikcie z czasów tworzenia systemu ratownictwa medycznego. Lekarzy medycyny ratunkowej wcale nie jest już tak mało. W Polsce mamy około 1300 lekarzy z tą specjalizacją. Fakt, że w systemie ratownictwa pracuje 800 z nich. I faktem jest, że bardzo wielu lekarzy, niestety, odchodzi, rezygnuje z pracy na oddziałach ratunkowych.

Dlaczego?
Ze względu na jakość tej pracy i obciążenie. Myślę, że reformując oddziały ratunkowe, jednocześnie należy zapewnić atrakcyjność specjalizacji w medycynie ratunkowej. Zapewnić lekarzom dobre, wysokiej jakości szkolenie specjalizacyjne oraz bezpieczeństwo pracy. Młodzi lekarze nie chcą się specjalizować w medycynie ratunkowej, ponieważ uznają pracę na SOR za ciężką i niewdzięczną. Co z kolei wiąże się z przewlekłym zmęczeniem i wypaleniem zawodowym. Dlatego trzeba zwiększyć atrakcyjność specjalizacji, która sama w sobie jest trudna i bardzo wszechstronna.

Jak tego dokonać? Zwiększenie zarobków wystarczy?
Zwiększenie zarobków nie zawsze jest główną korzyścią. W medycynie ważniejsza jest jakość i bezpieczeństwo pracy, a zatem i pacjenta, niż pieniądze. Nie sztuką jest zapłacić bardzo dużo za pracę na oddziale ratunkowym w miejscu niebezpiecznym, pozbawionym możliwości diagnostycznych tylko dlatego, że komuś się zamarzył SOR. Wcześniej czy później kończy się to nieszczęściem. Dlatego też jedną z form uatrakcyjnienia specjalizacji jest stworzenie lekarzom pracy bezpiecznej i pracy nie ponad siły. Pracy, która pomimo towarzyszącego stresu nie zmusza do niebezpiecznych zachowań wynikających z pospiechu i zmęczenia. Bo nie ma co ukrywać – praca na SOR-ze to praca z dużym obciążeniem, z pacjentami w ciężkich stanach, z wielochorobowością. Tak naprawdę na dyżurze nigdy nie wiemy, co nas spotka, jaki pacjent do nas przyjedzie – w związku z tym nieprzewidywalność naszej pracy nigdy się nie zmieni. Ale można zadbać o jej jakość. Żeby lekarz na oddziale ratunkowym miał możliwości diagnostyczne. Lekarz, którzy pracuje na oddziale ratunkowym, a nie ma zaplecza diagnostycznego albo ma je skromne, czuje się zagrożony, ponieważ może nie zapewnić bezpieczeństwa pacjentowi, które jest jego obowiązkiem. To poczucie bezpieczeństwa jest potrzebne, a nawet kluczowe na takim oddziale, jak SOR. Oddziały ratunkowe powinny być tylko w tych szpitalach, które są w stanie lekarzowi ratunkowemu zapewnić odpowiedni warsztat pracy. Oddziałów ratunkowych jest w Polsce duż,o niektóre wątpliwej jakości i przedmiotem rozważań środowiska jest to, czy wszystkie one powinny być.

Ale ministerstwo zdrowia chciałoby, by było ich jeszcze więcej.
Ja też przeczytałam to z przerażeniem. Jeśli zarządzający oddziałem ratunkowym czy zespół pracujący będą z przypadku, bez odpowiednich kwalifikacji, to jakość tego oddziału ratunkowego będzie wątpliwa. A naprawdę nastał czas, by zadbać o jakość oddziałów ratunkowych. I wcale nie mam na myśli szybszego przyjmowania pacjentów. To nie jest wyznacznikiem, czy oddział ratunkowy dobrze pracuje. Chodzi o to, by pacjent, który jest przyjęty, miał na SOR-ze wykonaną odpowiednią diagnostykę i nadane odpowiednie dalsze postępowanie. To wymaga specjalistów medycyny ratunkowej.

Dlaczego?
Bo właśnie w tej specjalizacji skupione są wszelkie stany nagłe w zakresie różnych dziedzin medycyny i żaden inny specjalista w dziedzinie nie zastąpi tego lekarza, gdyż nie posiada tej wiedzy i tych umiejętności, które posiada lekarz ratunkowy. W związku z tym utrzymywanie oddziałów ratunkowych bez odpowiedniej kadry po to tylko, by istniały, moim zdaniem mija się z celem. I takie też są zapatrywania naszego środowiska. Przez brak konkretnych zapisów co do struktury oddziałów ratunkowych, w wielu szpitalach oddziały ratunkowe pełnią rolę izby przyjęć.

I tu też są plany odgórnego rozdzielenia tych oddziałów.
Obowiązkowo. Do tej pory na oddziałach ratunkowych prowadzone są planowe przyjęcia, co jest niedopuszczalne. Miejsca te powinny być rozdzielone, powinno być oddzielne miejsce przyjmowania pacjentów planowych.

A jak jest na Podlasiu? Jak Pani ocenia oddziały ratunkowe, które funkcjonują w naszym województwie?
W Podlaskiem oddziałów ratunkowych jest stosunkowo dużo. Mamy też stosunkowo dużo specjalistów medycyny ratunkowej, zatem większość oddziałów zapewnia takiego specjalistę jako kierownika SOR-u. Niestety, nadal część oddziałów pracuje na zasadzie izby przyjęć, a część z nich nie jest w stanie zapewnić obsady dyżurowej. Ponadto istnieje duża dysproporcja w obciążeniu SOR-ów. Oddziały ratunkowe w dużych miastach są obciążone bardzo dużą ilością pacjentów zgłaszających się w ciągu doby. Natomiast oddziały w terenie mają tych pacjentów znacznie mniej. To zresztą problem całej Polski.

Z czego to wynika?
Pacjenci z terenu bardzo często przyjeżdżają na oddziały ratunkowe w Białymstoku, Łomży czy Suwałk – ponieważ uznają, że w szpitalu w dużym mieście będzie lepiej.

Z jakimi jeszcze problemami borykacie się na SOR-ach?
Wielkim problemem jest brak systemowego rozwiązania dyslokacji pacjentów ze szpitalnych oddziałów ratunkowych do oddziałów szpitalnych. Część z pacjentów bezwzględnie wymaga hospitalizacji – nie mogą zostać wypisani do domu. Są przyjmowani do tych szpitali, do których trafili na SOR. Ale szpitale – szczególnie te wysokospecjalistyczne, muszą też prowadzić diagnostykę pacjentów ze schorzeniami rzadkimi, wykonywać wysokospecjalistyczne zabiegi możliwe tylko w tych szpitalach, zatem pojawia się problem dostępności miejsc zarówno dla pacjentów z oddziału ratunkowego, jak i planowych. Odraczane są przyjęcia planowe, pacjenci hospitalizowani są na korytarzach. To smutna rzeczywistość nie tylko naszego Szpitala Klinicznego. Wynika to z braku systemowo stworzonej ścieżki przekazania pacjentów do innych szpitali dysponujących miejscami na hospitalizację, a odmawiających przyjęcia pacjentów z SOR z dużych szpitali. Bo to są koszty, a pacjenci z SOR-ów mogą być po prostu niewygodni. Bo są ciężko chorzy, wymagają złożonego, drogiego leczenia. Zawsze łatwiej jest przyjąć pacjenta prostego, planowego, który ma wskazania do określonych procedur i może być szybko wypisany. Dlatego inne szpitale nie chcą ich przyjmować i zostają w szpitalu macierzystym. Finałem tego jest ponad 120% obłożenie łóżek w szpitalach w mieście Białymstoku i niekiedy znacznie poniżej 100% w terenie.

I w szpitalu robi się tłok.
I często kładziemy tych pacjentów na korytarzu. Nie jest to komfortowa sytuacja ani dla pacjenta, ani dla personelu medycznego. Jednocześnie obniża się jakość pracy, jakość opieki nad pacjentem, bo liczba pacjentów staje się niewspółmierna do liczby personelu medycznego. Dlatego tak ważne jest udrożnienie ścieżki pacjenta z SOR. Być może potrzebne jest stworzenie funkcji koordynatora medycznego szpitali na wzór wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego. Po to, by pacjentów mniej obciążonych lub z takimi schorzeniami, które bezpiecznie mogą być leczone w szpitalach niekoniecznie wysokospecjalistycznych, móc przekazywać do innych szpitali.

Oddział ratunkowy współpracuje więc niemal z każdym innym szpitalnym oddziałem. Z tego, co Pani mówi, wynika, że reforma potrzebna jest nie tylko SOR-om, ale całemu systemowi opieki.
Oddział ratunkowy jest wpleciony w sieć pomiędzy domem pacjenta a szpitalem. Reforma funkcjonowania samego oddziału ratunkowego, bez zmian szerokich organizacyjnych w ochronie zdrowia nie będzie skutkowała zmianami odczuwalnymi dla pacjenta, a także dla personelu medycznego. A przecież chodzi o to, by chory człowiek czuł się w naszym kraju bezpiecznie.