Pytanie do specjalisty. Do serca przez rękę lub nogę

Gościem audycji, prowadzonej przez doc. Jana Kochanowicza, był profesor Sławomir Dobrzycki, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Prof. Dobrzycki odpowiadał m.in. na pytania naszych Czytelników. Oto skrócony zapis audycji:

Komu wykonuje się koronarografię?

- U pacjenta z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca, która objawia się bólem czy duszeniem w klatce piersiowej podczas większego wysiłku, mamy czas, aby podjąć właściwe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Nie należy jednak takich objawów lekceważyć. Chorzy często myślą, że taki ból, który mija, to nic wielkiego, a taka sytuacja wymaga szczegółowego postępowania diagnostycznego. Dlatego w takim przypadku najlepiej udać się do lekarza rodzinnego, który może skierować pacjenta do kardiologa. Jeśli ta dławica piersiowa jest mocno nasilona, to po wykonaniu szeregu badań nieinwazyjnych pacjent kierowany jest na diagnostykę inwazyjną serca czyli koronarografię.

Na czym polega koronarografia? Czy pacjent musi się do badania przygotować?

- To badanie pozwalające na ocenę anatomii tętnic wieńcowych oraz ocenę obecności i stopnia zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych, czyli zwężeń. Na tej podstawie można podjąć optymalną decyzję co do sposobu postępowania terapeutycznego. Jak stwierdzimy obecność zwężeń, możemy je usunąć, co zapewni powrót właściwego ukrwienia mięśnia sercowego, a pacjent nie będzie już miał objawów choroby. Koronarografię wykonujemy w bardzo dobrze wyposażonej pracowni hemodynamicznej (pracownia cewnikowania serca). Polega ono na wprowadzeniu cewnika przez układ tętniczy do aorty i tuż przy sercu do ujść tętnic wieńcowych. Przez cewnik podajemy środek kontrastowy i uwidaczniamy tętnice.

Przed planową koronarografią pacjentowi pobierana jest krew do badań, takich jak parametry krzepnięcia czy grupa krwi. Większość pacjentów musi być na czczo, stosowane jest nawodnienie przy pomocy kroplówek. Przed samym zabiegiem osoba badana otrzymuje lek uspokajający. Pacjent w trakcie badania jest przytomny. Procedura koronarografii jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Bardzo cienką igiełką nakłuwamy skórę. Zabieg jest praktycznie bezbolesny dla 95 proc. pacjentów. Rutynowo stosujemy dwa różne dostępy tętnicze: dostęp promieniowy na przedramieniu i dostęp udowy. Przy dostępie promieniowym po zabiegu zakładana jest specjalna opaska i pacjent na wózku wraca na salę. Przy dostępie przez tętnicę udową, pacjent musi leżeć i na salę wraca na łóżku.

Jeszcze kilka lat temu większość zabiegów wykonywana była przez tętnicę udową, teraz w naszym ośrodku u 95 proc. pacjentów stosujemy dostęp promieniowy. Ta druga metoda ma bardzo wiele zalet. Wykonywana jest przez dużo mniejszą tętnicę, tuż nad dłonią, co wymaga większej wprawy, ale pozwala wyeliminować lub zminimalizować powikłania miejscowe. Pacjent po zabiegu może chodzić, musi tylko oszczędzać rękę, odpada dyskomfort związany z koniecznością leżenia. Może tego samego dnia lub następnego wyjść do domu. Nasz ośrodek pod względem ilości zabiegów przez tętnicę promieniową jest wiodący. W Polsce tą metodą wykonuje się ok. 30 proc. zabiegów. Dla porównania powiem, że w USA z dojścia promieniowego jest wykonywanych tylko ok. 1 proc. zabiegów terapeutycznych.

Czym jest angioplastyka tętnic wieńcowych?
- Gdy podczas koronarografii okaże się, że zwężenie miażdżycowe jest na tyle duże, że upośledza dopływ krwi do mięśnia sercowego, możemy je rozszerzyć. Zabieg polega na tym, że wprowadzamy przez jedną z tętnic (w naszym ośrodku promieniową prawą) cewnik o średnicy 2 mm w ujście tętnicy wieńcowej pod kontrolą radiologiczną, podając kontrast. Na ekranie RTG widzimy wtedy zwężenie, wprowadzamy bardzo cienki drucik - prowadnik angioplastyczny i specjalny balon. Ma on średnicę od 1 do 5 mm, przy wypełnianiu balon się rozpręża i przyjmuje kształt walca. Pod ciśnieniem od kilku do nawet 20 atmosfer powodujemy zgniecenie blaszki miażdżycowej i przywrócenie właściwego kanału światła naczynia. W wielu przypadkach to może być koniec zabiegu. Ale skuteczniejszym sposobem jest wszczepienie w miejsce zwężenia - po poszerzeniu balonem - specjalnej protezy wewnątrznaczyniowej, zwanej stentem. Stent to taka jakby siateczka, wykonana ze specjalnej stali lub innych metali, która umocowana na balonie, pod ciśnieniem kilkunastu atmosfer, wciskana jest w ścianę naczynia. Powoduje przywrócenie światła naczynia i zlikwidowanie zwężenia.

W dość krótkim okresie po założeniu stentu - siateczki lub angioplastyce balonowej może dojść do nawrotu zwężenia (tzw. restenozy). Zjawisko to obserwuje się u kilku do kilkunastu procent pacjentów i występuje najczęściej w ciągu sześciu miesięcy od zabiegu. W prewencji tej niekorzystnej sytuacji opracowano dodatkową metodę pokrywania stentów specjalnymi lekami zapobiegającymi nawrotowi zwężenia - tzw. stenty uwalniające leki antyproliferacyjne. Takie stenty są obecnie stosowane w większości przypadków implantacji stentów, pozwoliło to na znamienne zmniejszenie ryzyka nawrotu zwężenia (restenozy). Nowością ostatnich kilku lat są stenty bioresorbowalne, które znikają po pewnym czasie z tętnicy i można w tym miejscu w razie potrzeby wszczepić by-pass (połączenie omijające zwężenie, stosowane w trakcie operacji kardiochirurgicznej).