Prof. Paweł Knapp: Leczenie jest jak wspinaczka na Mount Everest

Gdybym miała słuchać lekarzy i wykonywać wszystkie zalecane badania profilaktyczne, to bym chyba nie wychodziła z przychodni.
Na szczęście mamy przedziały wiekowe, które determinują to, jakie badania w danym czasie dana pacjentka czy pacjent muszą wykonać. To wcale nie jest tak, jak się niektórym wydaje, że kończę czterdziestkę i zaczynam chorować. Dużo zależy od tego, jak żyjemy: od naszych przyzwyczajeń żywieniowych, diety, aktywności fizycznej, od tego, czy żyjemy zdrowo.

Wystawa "Siła kobieTY" w Atrium Biała. To wyjątkowe zdjęcia wyjątkowych kobiet

Nie zawsze żyjemy zdrowo.
Mówimy obecnie np. o pladze otyłości. Ale powiedzmy sobie szczerze, czy ta plaga się nagle pojawiła? Powiem nieelegancko: Czy widziała pani osoby otyłe podczas wojny? Wiem, że to jest tragiczne porównanie, może nieeleganckie, ale… czasami właśnie tak rozmawiam ze swoimi pacjentkami. One często nie do końca zdają sobie sprawę, jak bardzo otyłość jest groźna, że może stymulować pojawienie się raka endometrium, raka jajnika czy piersi. Ale wracając do meritum, na szczęście wszystkie konieczne badania profilaktyczne wykonujemy w pewnych przedziałach czasowych i naprawdę powinniśmy na nie znaleźć czas. Jeśli chodzi o nowotwory z zakresu ginekologii onkologicznej, to takiemu screeningowi, czyli badaniu przesiewowemu za pomocą specjalnych testów medycznych, poddajemy populację osób pozornie zdrowych. Wśród nich oczywiście znajdujemy osoby w stanie przed nowotworowym - takie najchętniej byśmy chcieli widzieć w programach profilaktycznych, ale też niestety osoby z nowotworami.

Dlatego, że zbadały się za późno?
M.in. dlatego. A przecież niewiele trzeba, by chorobę wykryć w czas. Mamy do dyspozycji test niebolesny, tani, łatwy do wykonania. Takim testem jest - jeśli chodzi o profilaktykę raka szyjki macicy - cytologia.

Eurydyki. Pacjentki z onkologii witają je jak przyjaciółki

Naprawdę tak słabo korzystamy z tej bezpłatnej profilaktyki?
Proszę sobie wyobrazić, że gdy prowadziliśmy zorganizowane badania profilaktyczne i funkcjonował dość dobrze Narodowy Program Ochrony Zdrowia, to w Podlaskiem było to tylko 22 proc. zgłaszalności.

To niewiele.
To jest po prostu masakra! Natomiast w Finlandii zgłaszalność na takie badania wynosi stale 98 proc.

Dlaczego Finowie są tacy zdyscyplinowani?
I znów kontrowersyjny przykład. Jeżeli w latach 90. fińska policja zatrzymała na ulicy prostytutkę za uprawianie zabronionego procederu, to ona dostawała mniejszy mandat za to, że się prostytuuje, a wysoką karę finansową za brak badań profilaktycznych - cytologii. W Finlandii program zorganizowanych badań profilaktycznych funkcjonuje od co najmniej 50 lat. W pewnym momencie, dzięki wdrożeniu skryningu cytologicznego, współczynnik zachorowań tak tam spadł, że fińscy studenci, aby zobaczyć kliniczną postać raka szyjki macicy, wyjeżdżali do Rosji czy krajów nadbałtyckich. To dzieje się, a w zasadzie dokonało się w Australii, kiedy kraj ten wprowadził populacyjny program szczepień przeciwko wirusowi HPV. Dzięki temu w Australii epidemiologicznie nie istnieje rak szyjki macicy, tam nie ma takiej choroby.

Kiedy tak będzie w Polsce?
Dopiero w tym roku zaczynamy w Polsce program szczenień przeciwko wirusowi Brodawczaka ludzkiego (HPV). Niestety odpowiedź, która jest ze strony rodziców, jest wciąż bardzo mała. Mam jednak nadzieję, że świadomość, iż lepiej jest zapobiegać niż leczyć, zaczyna się powolutku u nas budzić. Jeżeli mamy narzędzie, a szczepionka naprawdę jest bardzo dobrym narzędziem - to warto z niego skorzystać. Jest jeszcze jedna rzecz, o której warto wspomnieć rozmawiając o działaniach profilaktycznych. To pierwszy na liście nowotwór u kobiet, czyli rak gruczołu piersiowego.

Tu również jest słabo z profilaktyką?
To ciekawa sprawa, bo zgłaszalność do programów profilaktycznych zapobiegających rakowi gruczołu piersiowego, czyli na mammografię, jest naprawdę wysoka. Piersi to bardzo wyraźny stygmat kobiecości. Nasze panie po swojemu badają je, najczęściej przy myciu dotykają, i jeśli pojawi się coś niepokojącego, poczują guzek, zgrubienie, natychmiast biegną do lekarza. A szyjka macicy jest niewidoczna. A jak niewidoczna, to nie pamiętamy czasami, że ona w ogóle istnieje.

Prof. Paweł Knapp: Na raka chorują coraz młodsze panie. Nowotwór jajnika wykryliśmy już nawet u 19-latki

Ale i w przypadku piersi badania profilaktyczne powinnyśmy robić nie tylko wtedy, kiedy coś nas niepokoi.
W przypadku gruczołu piersiowego skriningowym badaniem jest oczywiście wspomniana mammografia. Obecnie minister zdrowia zdecydował, że rozszerzamy przedział wiekowy tych badań - panie będą badane już od 45. do 74. roku życia. To naprawdę fantastyczna decyzja. A grupa pań z rodzin objętych tzw. ryzykiem genetycznym, onkologicznym, w których pojawiały się przypadki raka piersi - będzie badana od 40. roku życia. W przypadku cytologii badania profilaktyczne wykonywane są u kobiet od 25. do 69. roku życia. Cytologia wykonywana jest raz na trzy lata, mammografia - raz na dwa lata, a u kobiet z grupy ryzyka - raz do roku.

Zostały nam jeszcze do omówienia dwa nowotwory kobiece. O raku sromu mówi się najmniej.
Może dlatego, że jest on naprawdę sporadyczny. Ale występuje. Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego pokrywa również profil wirusów wywołujących nowotwory zewnętrznych narządów płciowych, czyli raka sromu. Szczepionka jest więc kolejną bardzo ważną cegiełką do budowania muru obronnego, jeśli chodzi o zdrowie, a czasami życie kobiety. Został jeszcze rak endometrium czy inaczej rak błony śluzowej macicy. Niestety w ostatnim czasie obserwujemy dramatyczny wzrost zachorowania na raka endometrium. W Polsce jest to 6 tys. chorych rocznie, z czego 1500 pań umrze. To dużo. Jest to dość dobrze kontrolowany rak, jeśli chodzi o leczenie, daje dość szybko objawy pod postacią krwawień między miesiączkami lub krwawień w okresie około czy pomenopauzalnym. Każde krwawienie zawsze bardzo mocno niepokoi każdego człowieka, więc te pacjentki szybko zgłaszają się do ginekologa.

Jednak nie wszystkie.
Tak, 1500 pań co roku umiera z powodu raka endometrium. I są to dane, które absolutnie nie cieszą ginekologa onkologa. Część kobiet na szczęście możemy objąć działaniami - nie profilaktycznymi, bo nie ma testu, który pozwala wykryć osoby chore - ale działaniami prewencyjnymi.

Jakie to działania?
Mówimy o czynnikach ryzyka, które ściśle związane są z rakiem endometrium, np. redukcja masy ciała takich pacjentek, regulacja nadciśnienia tętniczego, czy poziomu glikemii u pań z cukrzycą. Wysyłamy je na konsultacje do dietetyków, do poradni genetycznej. Obecnie jesteśmy w stanie określić im profil genetyczny, który sprawi, że taka kobieta powinna się zdecydowanie częściej pojawiać u lekarza ginekologa. Podobnie jest w przypadku raka jajnika. Są takie mutacje, czyli błędy w kodzie genetycznym, które gdy się pojawią - będą nawet warunkowały konieczność profilaktycznego usunięcia jajników czy całej macicy u takich pań. Mamy więc pewne narzędzia, którymi jesteśmy - mam nadzieję - w stanie zminimalizować, zmniejszyć tę grupę 1500 kobiet, które po prostu odejdą od nas.

Nieraz pan wskazywał, że nie przychodzimy na badania profilaktyczne z tego powodu, że boimy się choroby.
Nie wiem, nie potrafię wyjaśnić, dlaczego nie korzystamy z dostępnych narzędzi w medycynie. Nasz system ochrony zdrowia nie jest idealny, natomiast zaczyna być coraz bardziej szczelny. Coraz mniej przypadków nam ucieka, a coraz większa zaczyna być świadomość społeczeństwa polskiego, naszych pań - bo rozmawiamy przecież o nowotworach ginekologicznych. To na pewno jest jakieś światełko w tunelu, które jednoznacznie pokazuje pewne trendy, które się tworzą. Natomiast trendy te dotyczą głównie osób młodych. To osoby młode zaczynają regularnie chodzić do lekarza.

Uniwersyteckie Centrum Onkologii w Białymstoku to pododdział Ginekologii Onkologicznej w USK (zdjęcia)

A starsze pokolenia?
Wciąż tu pokutują jakieś historyczne zadawnienia. Brak tu rytmu czasowego, który powinien dotyczyć badań profilaktycznych. Społeczeństwo musi zakładać, że to „zło nowotworowe” wciąż czyha. Musimy więc wciąż sprawdzać, powtarzać badania w pewnym charakterystycznym odstępie czasowym. U starszych osób jest z tym niestety wciąż problem. Natomiast cieszy to, że młode osoby, które nawet jeszcze nie wchodzą w zakres działań profilaktycznych, już zaczynają regularnie przychodzić do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, lekarzy ginekologów czy takich ludzi jak ja - ginekologów onkologów. I to nie jest jakaś karcinofobia (lęk przed nowotworami - przyp. red.), tylko już pojawiająca się, rozbudowana świadomość prospołeczno-medyczna. Badania profilaktyczne są tanie, niebolesne, chociaż oczywiście panie, które przeszły mammografię, powiedzą, że jestem oszustem, bo to nieprawda. Tak, rzeczywiście mammografia nie jest przyjemnym badaniem, ale jest to badanie na tyle czułe, że dzięki niemu jesteśmy w stanie obecnie wykryć coraz mniejsze zmiany. A dzięki temu moi koledzy z Brest Unitu, czyli chirurdzy onkolodzy zajmujący się m.in. zmianami nowotworowymi, nie muszą usuwać piersi w całości - usuwają tylko guz, robią biopsję węzłów chłonnych. Stosują procedury oszczędzające gruczoł piersiowy. Wtedy cały proces rehabilitacyjny po operacji przebiega zupełnie inaczej.

Jest pan lekarzem, który rozmawia z pacjentkami, który dba nie tylko o ich ciało, ale też o psychikę.
Na pewno w redakcji jest główny serwer. Jak on się zepsuje, to obwodowe komputery przestają działać. Tu jest bardzo podobnie. Głowa kobiety, jej psychika jest bardzo istotnym elementem w terapii. Dawno temu w Ameryce, kiedy byłem pierwszy raz na stypendium, wskazano mi, że mimo iż ciało, jego części, są chore, głowa wciąż jest zdrowa! To niesamowity atrybut zdrowienia - psychika. Nie potrafię sobie wytłumaczyć - i przeczą temu przypadki wiedzy medycznej - dlaczego niektóre z moich pacjentek żyją. Otwieraliśmy brzuchy, wykonywaliśmy radykalne zabiegi, z których Uniwersyteckie Centrum Onkologii jest znane już w całej Polsce, ale zawsze był strach, że jednak nie zdołamy pomóc. A te panie żyją! To pacjentki, które mają naprawdę bardzo dobrze - znowu mówiąc kolokwialnie - poukładane w głowie. One nie boją się choroby, nie boją się następnego dnia, one po prostu żyją. Mam taką pacjentkę, którą operowałem dawno temu, 102 miesiące temu. Gdy robiłem jej naprawdę bardzo rozległą operację, zadawano mi pytanie, dlaczego ją narażam na taki zabieg operacyjny, bo przecież to nie przedłuży jej życia. Przecież ona będzie żyła tylko trzy miesiące, a żyje już... 102. To jest pani, która ma sztuczny pęcherz wytworzony z jelita po jednej stronie. Ma wyłonioną stomię po drugiej stronie. I można powiedzieć, że jej tzw. „quality of life”, czyli jakość życia, jest fatalna, ale ona tak do tego nie podchodzi. Mówi: „panie doktorze, elegancka kobieta zawsze dwie torebki ze sobą powinna mieć”. I wskazuje na worek stomijny i drugi. W tym rozumowaniu jest siła, moc, energia życia, coś co napędza mnie do pracy, poświęcenia.

Nie każda kobieta umie się tak zmotywować do życia.
Dlatego cały czas używam porównania z Mount Everestem. Tłumaczę im, pacjentkom onkologicznym, że gdy zaczynamy leczenie, to wspinamy się na Mount Everest. I że to nie będzie prosta wspinaczka. Tak, podczas tej wspinaczki można zginąć, ale zdjęcia, opisy ze szczytu są niesamowite. Mówię im, że wspinacze są powiązani liną. Jeżeli jeden odpada od ściany, ginie też i drugi. Jeżeli odchodzi mi pacjentka, umiera kawałek mnie. Tak jest zawsze, bo znam je przez kilka lat, znam ich rodziny. Czasami spędzamy wspólny czas, bo mamy wspólne spotkania tu w UCO, Wigilię, Wielkanoc... Wręcz obarczam je odpowiedzialnością za mnie, mówię, że one są odpowiedzialne również za moją osobę, za moją psychikę, za realizację moich postanowień, więc zaczynamy być „partnerami na linie”. To zaczyna napędzać moje pacjentki do walki, poszukiwania chęci życia. Nie zapomnę, jak pojechałem pierwszy raz na stypendium do Kalifornii, do kliniki chirurgii ginekologiczno-onkologicznej. Po pracy nowo poznani koledzy lekarze zapytali mnie: Co robisz wieczorami? Chodź z nami na siłownię! Poszedłem. A tam gros tych pacjentek, które przed chwilą były na oddziale, siedzą z takimi wielkimi chłopami, umięśnionym jak swego czasu Arnold Schwarzenegger. I ci wielcy mężczyźni troszczą się o te drobne kobietki po operacji, ćwiczą z nimi, pokazują ćwiczenia i obchodzą się jak z przysłowiowym jajkiem. To było niesamowite przeżycie. Próbuję więc cały czas, żeby nasze panie tutaj tak samo to przeżywały, żeby nie skupiały się tylko na chorobie. Przyjeżdżają do mnie pacjentki z całej Polski. Pytam je: dlaczego boicie się choroby? Nie boicie się, że wracając ode mnie z UCO do siebie do Bydgoszczy, do Gdańska, do Szczecina, do Krakowa, do Wrocławia, będziecie miały śmiertelny wypadek? One na mnie patrzą zdziwione: ale to nie to samo! No jak to nie to samo? I to, i to, jest zdarzeniem losowym. Na początku to trudno zrozumieć, jednak gdy zaczynamy o tym rozmyślać, to odkrywamy, że takich zdarzeń losowych, bardzo niekorzystnych, jest bardzo dużo w populacji osób zdrowych. Do czego zmierzam - często nie zdajemy sobie sprawy, jak strach, gdy otrzymujemy informację o chorobie, determinuje nasze postrzeganie pragnienia życia. Wtedy koniecznie chcemy żyć, a przecież zginąć można również wychodząc do sklepu po bułki, przechodząc przez ulicę na pasach, na zielonym świetle. Tak jednak nie myślimy, nie dopuszczamy w ogóle takiej myśli idąc po bułki… Gdy pacjentka otrzymuje informację o chorobie nowotworowej - nagle cały jej stabilny świat wali się na głowę. To jest właśnie ten moment, kiedy lekarz bezwzględnie musi być przy pacjencie. A jeśli nie jest, to system w jakim lekarz funkcjonuje i brak czasu, który często wykorzystujemy jako argument, nie może być w żadnym stopniu wytłumaczeniem. Onkologia to bardzo trudna dziedzina medycyny… Musimy być zarówno lekarzem ciała, jak i duszy. Wtedy to ma sens. Bo pacjentka przygotowując się czasami do tej rzeczywiście ostatniej drogi, która jest często bardzo trudna, nie może pozostać sama. Lekarz nie może jej opuścić. Na pewno pani oglądała taki spot, który wydaliśmy kiedyś z moimi pacjentkami na temat mutacji w genie BRCA, gdzie lektorem była redaktor Krystyna Czubówna. Występowała w nim Beata, która nie doczekała promocji tego filmu. Miała 32 lata, jak odeszła. Przyjechała tu do nas pewnego dnia. Był COVID, a ona powiedziała, że nie chce umierać w domu, że po części tu jest jej dom. To było dla mnie duże przeżycie. Nie opuściłem jej, byłem z nią do końca… Tak powinien chyba zachowywać się lekarz. Leczyć duszę, ciało i być ze swoimi pacjentkami zawsze i wszędzie. Wierzę w to.